Autor: Gustavo Mendes e Silva, M.D.
Introdução: O Que é Doença Mental?
O conceito de doença mental representa um dos mais complexos desafios epistemológicos da medicina contemporânea. Como observa Canguilhem (1966/2009) em sua análise sobre o normal e o patológico, as fronteiras entre saúde e doença não são meramente biológicas, mas profundamente normativas e contextuais.
Na psiquiatria, esta questão torna-se particularmente problemática pois, como argumenta Foucault (1961/2006), os transtornos mentais não emergiram historicamente como descobertas neutras, mas como construções sociodiscursivas intrinsecamente ligadas a sistemas de poder e controle social.
O campo psiquiátrico contemporâneo frequentemente opera com definições reducionistas que, segundo Hacking (1999), exemplificam o que ele denomina "nominalismo dinâmico" - processo pelo qual categorias nosológicas não apenas descrevem, mas ativamente moldam a experiência subjetiva que pretendem classificar.
Como alertou Szasz (1961/1974) em sua crítica seminal, muitas condições classificadas como "doenças mentais" carecem dos marcadores biológicos que definem as doenças no restante da medicina, constituindo o que ele provocativamente chamou de "mito da doença mental".
"O normal não é um conceito estático ou pacífico, mas um conceito dinâmico e polêmico... A anomalia e a mutação não são, em si mesmas, patológicas. Elas exprimem outras normas de vida possíveis."
— Georges Canguilhem, *O Normal e o Patológico* (1966/2009, p. 106)
Este capítulo propõe uma abordagem epistemologicamente rigorosa que diferencia as verdadeiras doenças mentais - condições com substrato neurobiológico verificável - de outras formas de sofrimento psíquico que, embora dolorosas, representam o que Jaspers (1913/1997) denominava "desenvolvimento da personalidade" em resposta a circunstâncias existenciais.
Esta distinção, longe de diminuir a importância do sofrimento, visa estabelecer parâmetros que evitem a medicalização indiscriminada da experiência humana enquanto preservam a legitimidade médica das condições genuinamente patológicas.
3.1 O Que Define Uma Doença Mental Verdadeira?
A delimitação de critérios que distinguem uma condição psiquiátrica como doença genuína representa um desafio conceitual significativo. Wakefield (1992) propõe o conceito de "disfunção prejudicial" (harmful dysfunction) como critério definitório, argumentando que uma verdadeira doença mental deve envolver tanto dano funcional quanto falha em mecanismos naturalmente selecionados.
Expandindo esta perspectiva, podemos estabelecer três parâmetros rigorosos:
3.1.1 Alterações Biológicas Verificáveis
Segundo os estudos de Insel e Cuthbert (2015) sobre o Research Domain Criteria (RDoC), uma abordagem genuinamente médica da psicopatologia requer a identificação de alterações mensuráveis em circuitos neurais específicos.
Evidências robustas documentam tais alterações em condições como:
Esquizofrenia: Meyer-Lindenberg (2010) documenta anormalidades consistentes na conectividade frontotemporal e alterações dopaminérgicas que precedem a manifestação sintomática completa. Estudos de neuroimagem funcional revelam padrões específicos de hipofunção pré-frontal e hiperatividade límbica que correlacionam-se com sintomas positivos e negativos.
Transtorno Bipolar: Estudos longitudinais como os de Goodwin e Jamison (2007) demonstram alterações na regulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e nos ritmos circadianos que persistem mesmo durante períodos de eutimia. Há evidências de disfunção mitocondrial e alterações na plasticidade sináptica que fundamentam a ciclagem afetiva característica do transtorno.
TDAH: Neuroimagens funcionais, conforme compilado por Castellanos e Proal (2012), revelam padrões atípicos na rede de modo padrão (default mode network) e no controle inibitório, correlacionados com manifestações comportamentais específicas. Estudos volumétricos demonstram reduções consistentes em regiões frontoestriatais envolvidas no controle executivo.
Estas alterações biológicas não são meramente correlações, mas, como argumenta Kandel (1998), representam mecanismos causais que determinam manifestações psicopatológicas específicas. A presença de biomarcadores verificáveis distingue doenças mentais genuínas de variações normais da experiência humana ou de respostas adaptativas a circunstâncias adversas.
3.1.2 Impacto Funcional Generalizado e Persistente
Rosa (2019) destaca que o critério de disfunção deve ser avaliado não apenas em termos estatísticos, mas considerando o impacto na capacidade adaptativa do indivíduo em múltiplos domínios.
Uma doença mental verdadeira caracteriza-se pelo que Fulford (1989) denomina "falha na ação intencional" - comprometimento significativo e persistente da capacidade do sujeito para realizar seus projetos existenciais.
Este comprometimento manifesta-se através do que Bolton e Hill (2004) descrevem como ruptura na capacidade de "integração narrativa" - a habilidade de manter coerência interpretativa sobre a própria experiência.
Doenças mentais genuínas comprometem esta integração de maneira pervasiva e duradoura, afetando domínios fundamentais da existência:
- Dimensão relacional e interpessoal: Incapacidade de estabelecer ou manter vínculos significativos
- Capacidade produtiva e ocupacional: Impedimento para executar atividades laborais ou acadêmicas
- Autocuidado e autonomia básica: Comprometimento das atividades de vida diária
- Consistência temporal da identidade: Fragmentação do senso de continuidade do self
"A doença não é uma variação da dimensão de saúde; é uma nova dimensão da vida."
— Georges Canguilhem (1966/2009, p. 59)
3.1.3 Etiologia Identificável e Coerente
Como observa Kendler (2012) em sua análise sobre causalidade em psiquiatria, uma doença mental genuína apresenta o que ele denomina "matriz causal" identificável - conjunto de fatores etiológicos que interagem de maneira sistemática.
Esta matriz tipicamente envolve:
Vulnerabilidade Genética: Polimorfismos e variações genéticas que aumentam o risco de desenvolvimento da condição, conforme demonstrado por estudos de herdabilidade e análises de genome-wide association (GWAS).
Alterações Neurobiológicas: Disfunções específicas em sistemas de neurotransmissão, circuitos neurais, ou processos neuroinflamatórios que medeiam as manifestações clínicas.
Fatores Desenvolvimentais: Eventos críticos durante períodos sensíveis do desenvolvimento que alteram trajetórias neurocognitivas, como trauma perinatal ou exposição a toxinas.
Gatilhos Ambientais: Estressores específicos que precipitam a expressão fenotípica da vulnerabilidade latente, operando dentro de um modelo diátese-estresse.
A coerência etiológica distingue doenças mentais genuínas de rótulos diagnósticos vagos que agrupam heterogeneamente experiências diversas. Como argumenta Zachar (2014), categorias diagnósticas válidas devem corresponder a "tipos naturais práticos" (practical natural kinds) - agrupamentos que, embora não perfeitamente naturais no sentido metafísico, apresentam suficiente homogeneidade causal para justificar seu reconhecimento como entidades clínicas distintas.
3.2 O Problema da Medicalização Excessiva
A expansão do escopo psiquiátrico nas últimas décadas representa o que Conrad (2007) denomina "medicalização da vida cotidiana" - processo pelo qual experiências humanas ordinárias são progressivamente reinterpretadas através de frameworks médicos.
Esta tendência manifesta-se na proliferação de categorias diagnósticas que, como observa Frances (2013), ex-presidente da força-tarefa do DSM-IV, frequentemente carecem de validação empírica adequada.
3.2.1 Redução do Limiar Diagnóstico
O fenômeno que Horwitz e Wakefield (2007) chamam de "perda da tristeza" exemplifica a redução sistemática dos limiares diagnósticos.
A reclassificação do luto normal como depressão maior no DSM-5, caso persista por mais de duas semanas, ilustra como experiências existenciais universais tornam-se patologizadas.
Como argumenta Kleinman (2012), esta medicalização do sofrimento reflete não descobertas científicas, mas mudanças nos "regimes de normalidade" que governam sociedades contemporâneas.
Exemplos de Medicalização Problemática:
- Luto transformado em Depressão Maior após apenas 2 semanas
- Timidez reclassificada como Fobia Social
- Variações temperamentais diagnosticadas como Transtorno de Personalidade
- Reações contextuais a injustiças sociais patologizadas individualmente
3.2.2 Consequências da Sobrediagnose
A medicalização excessiva acarreta consequências profundas que Rose (2019) articula em sua análise sobre cidadania biológica e identidade neuroquímica:
Iatrogenia Psicofarmacológica: Exposição desnecessária a medicações com efeitos adversos significativos, incluindo alterações metabólicas, disfunções sexuais, e dependência.
Reificação de Identidades Patológicas: Cristalização de autoconceitos baseados em rótulos diagnósticos que limitam possibilidades de transformação existencial.
Despolitização do Sofrimento: Atribuição individual de problemas estruturais, obscurecendo determinantes sociais e políticos do mal-estar.
Erosão da Capacidade de Enfrentamento: Substituição de recursos psicológicos e comunitários por soluções farmacológicas, enfraquecendo resiliência.
"Ao transformar cada problema da vida em um transtorno mental, arriscamos perder a capacidade de distinguir entre sofrimento que requer intervenção médica e sofrimento que demanda outras formas de resposta - política, filosófica, espiritual, ou simplesmente humana."
— Allen Frances, *Saving Normal* (2013, p. 12)
3.2.3 Influências Econômicas e Corporativas
Angell (2004) e Healy (2012) documentam extensivamente como a indústria farmacêutica molda ativamente a definição e expansão de categorias diagnósticas.
O processo que Moynihan e Cassels (2005) denominam "venda de doenças" (disease mongering) envolve estratégias sistemáticas de marketing que:
- Financiam campanhas de "conscientização" que expandem definições de transtornos
- Patrocinam pesquisas que minimizam riscos e exageram benefícios de psicofármacos
- Cultivam relacionamentos com líderes de opinião acadêmicos (*key opinion leaders*)
- Influenciam a formulação de diretrizes clínicas e manuais diagnósticos
Como observa Cosgrove et al. (2006), a maioria dos membros dos painéis do DSM-IV tinha vínculos financeiros com a indústria farmacêutica, configurando conflitos de interesse que comprometem a integridade epistemológica das categorias diagnósticas resultantes.
3.3 Diferença Entre Sintomas, Síndromes e Doenças
A confusão conceitual entre estes três níveis de análise constitui fonte significativa de ambiguidade na psiquiatria. Borsboom e Cramer (2013) argumentam que o modelo tradicional trata erroneamente síndromes (agrupamentos de sintomas) como se fossem doenças (entidades com etiologia específica).
SINTOMAS - Manifestações experienciais ou comportamentais individuais (tristeza, insônia, hiperatividade). Nível fenomenológico.
SÍNDROMES - Agrupamentos de sintomas que co-ocorrem com frequência estatística acima do acaso. Nível descritivo.
DOENÇAS - Entidades com etiologia específica, mecanismos fisiopatológicos identificáveis e curso natural característico. Nível etiológico.
3.3.1 O Modelo Atual Como Descritivo, Não Etiológico
O DSM-5 explicitamente adota abordagem ateórica e descritiva, definindo transtornos por sintomas e não por causas. Como observa Zachar e Kendler (2007), isto significa que a maioria das "doenças" psiquiátricas são, tecnicamente, apenas síndromes - padrões reconhecíveis de sintomas cuja etiologia permanece incerta.
Depressão Maior, por exemplo, provavelmente representa múltiplas condições etiologicamente distintas que compartilham fenomenologia similar:
- Depressão pós-parto com alterações hormonais específicas
- Depressão associada a processos neuroinflamatórios
- Depressão secundária a déficits dopaminérgicos
- Desmoralização existencial em resposta a circunstâncias adversas
Tratar estas variantes como entidade única reflete o que Hyman (2010) critica como "validade de construto inadequada" - categorias que não correspondem a mecanismos naturais subjacentes.
3.3.2 Implicações Para Tratamento
Esta confusão conceitual tem consequências terapêuticas diretas. Se "Depressão Maior" agrupa condições etiologicamente heterogêneas, espera-se que:
- Diferentes subtipos respondam a intervenções distintas
- Tratamentos "eficazes" funcionem apenas para subgrupos específicos
- Biomarcadores sejam necessários para personalização terapêutica
- Abordagens uniformes produzam taxas de resposta modestas
Como argumenta Kapur, Phillips e Insel (2012), o futuro da psiquiatria requer transição de síndromes fenomenológicas para classificação baseada em mecanismos fisiopatológicos - o que o projeto RDoC tenta implementar.
3.4 Sofrimentos Psíquicos Versus Doenças Mentais
Nem todo sofrimento mental constitui doença. Esta distinção, central para evitar medicalização excessiva, requer reconhecer que muitas formas de angústia representam respostas compreensíveis a circunstâncias adversas ou desenvolvimentos normais da personalidade.
3.4.1 Sofrimento Como Resposta Contextual
Kleinman (1988) demonstra etnograficamente como muito do que sociedades ocidentais medicalizam representa sofrimento social - resposta a condições estruturais de opressão, desigualdade, ou trauma.
Patologizar estas experiências, argumenta ele, obscurece suas verdadeiras causas e impede respostas adequadas.
Exemplos de sofrimento contextual frequentemente patologizado:
- Ansiedade em resposta a precarização laboral e insegurança econômica
- Desmoralização diante de discriminação sistêmica
- Tristeza após perdas significativas ou fracassos existenciais
- Exaustão resultante de condições de trabalho exploratórias
Como observa Ratcliffe (2015), estas experiências mantêm intencionalidade dirigida a objetos mundanos - preocupação com instabilidade financeira, ressentimento por injustiça, luto por perda.
Diferem qualitativamente de condições onde a própria estrutura da experiência se deforma, como na melancolia endógena ou na despersonalização patológica.
3.4.2 Desenvolvimento da Personalidade
Jaspers (1913/1997) distingue cuidadosamente entre "desenvolvimento" (Entwicklung) e "processo" (Prozess).
Desenvolvimento refere-se a transformações compreensíveis da personalidade em resposta a experiências biográficas, mantendo continuidade psicológica. Processo indica ruptura, descontinuidade qualitativa atribuível a fatores biológicos.
Esta distinção permite reconhecer que padrões caracterológicos, mesmo quando causam sofrimento, frequentemente representam desenvolvimentos compreensíveis:
- Desconfiança generalizada após traição ou abuso
- Evitação social após humilhação ou rejeição sistemática
- Perfeccionismo desenvolvido em ambiente crítico
- Instabilidade emocional em contexto de apego inseguro
Tratar estes padrões primariamente como transtornos biológicos ignora sua inteligibilidade psicológica e relacional, desvalorizando abordagens terapêuticas que abordem suas raízes existenciais.
3.4.3 Crescimento Pós-Traumático e Desorganização Adaptativa
Tedeschi e Calhoun (2004) documentam como crises psicológicas severas podem precipitar crescimento e transformação positiva. O que inicialmente parece desintegração patológica pode representar reorganização adaptativa em resposta a demandas existenciais novas.
Dabrowski (1964) propõe a teoria da "desintegração positiva", argumentando que certos colapsos da organização psíquica precedem desenvolvimentos para níveis superiores de funcionamento.
Esta perspectiva ressoa com tradições espirituais que reconhecem o valor transformativo de crises - a "noite escura da alma" de São João da Cruz, por exemplo.
Medicalizar sistematicamente estas experiências arrisca interromper processos potencialmente generativos, substituindo transformação por estabilização farmacológica.
Conclusão
O conceito de doença mental exige delimitação rigorosa que evite tanto a banalização de condições genuinamente patológicas quanto a medicalização indiscriminada da experiência humana.
Doenças mentais verdadeiras caracterizam-se por:
1. Alterações neurobiológicas verificáveis
2. Impacto funcional generalizado e persistente
3. Etiologia identificável e coerente
A confusão entre sintomas, síndromes e doenças, combinada com pressões para expansão de categorias diagnósticas, compromete a integridade epistêmica da psiquiatria. Como guardiã do diagnóstico, a profissão deve exercer responsabilidade proporcional ao poder performativo de seus rótulos.
Reconhecer que muito sofrimento psíquico não constitui doença médica não diminui sua importância ou legitimidade. Ao contrário, permite respostas mais apropriadas - políticas, filosóficas, espirituais, comunitárias - que abordem as verdadeiras fontes do mal-estar humano.
Como observa Canguilhem (1966/2009), a saúde não é ausência de anomalias, mas capacidade de estabelecer novas normas em face das adversidades da vida.
Uma psiquiatria verdadeiramente terapêutica deve, portanto, não apenas tratar doenças, mas facilitar esta capacidade normativa fundamental - o que Nietzsche chamaria de "grande saúde", poder de criar valores e significados mesmo diante do sofrimento.
Referências
Angell, M. (2004). The truth about the drug companies. Random House.
Bolton, D. (2008). What is mental disorder? Oxford University Press.
Bolton, D., & Hill, J. (2004). Mind, meaning, and mental disorder. Oxford University Press.
Borsboom, D., & Cramer, A. O. (2013). Network analysis: An integrative approach to the structure of psychopathology. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 91-121.
Bracken, P., et al. (2012). Psychiatry beyond the current paradigm. British Journal of Psychiatry, 201(6), 430-434.
Canguilhem, G. (1966/2009). O normal e o patológico. Forense Universitária.
Castellanos, F. X., & Proal, E. (2012). Large-scale brain systems in ADHD. Biological Psychiatry, 71(12), 1065-1075.
Conrad, P. (2007). The medicalization of society. Johns Hopkins University Press.
Cosgrove, L., et al. (2006). Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry. Psychotherapy and Psychosomatics, 75(3), 154-160.
Dabrowski, K. (1964). Positive disintegration. Little, Brown.
Foucault, M. (1961/2006). História da loucura na Idade Clássica. Perspectiva.
Frances, A. (2013). Saving normal. William Morrow.
Fulford, K. W. M. (1989). Moral theory and medical practice. Cambridge University Press.
Goodwin, F. K., & Jamison, K. R. (2007). Manic-depressive illness (2nd ed.). Oxford University Press.
Hacking, I. (1999). The social construction of what? Harvard University Press.
Healy, D. (2012). Pharmageddon. University of California Press.
Horwitz, A. V., & Wakefield, J. C. (2007). The loss of sadness. Oxford University Press.
Hyman, S. E. (2010). The diagnosis of mental disorders: The problem of reification. Annual Review of Clinical Psychology, 6, 155-179.
Insel, T., & Cuthbert, B. (2015). Brain disorders? Precisely. Science, 348(6234), 499-500.
Jaspers, K. (1913/1997). General psychopathology. Johns Hopkins University Press.
Kandel, E. R. (1998). A new intellectual framework for psychiatry. American Journal of Psychiatry, 155(4), 457-469.
Kapur, S., Phillips, A. G., & Insel, T. R. (2012). Why has it taken so long for biological psychiatry to develop clinical tests? Molecular Psychiatry, 17(12), 1174-1179.
Kendler, K. S. (2012). The dappled nature of causes of psychiatric illness. American Journal of Psychiatry, 169(10), 1004-1009.
Kleinman, A. (1988). The illness narratives. Basic Books.
Kleinman, A. (2012). Culture, bereavement, and psychiatry. Lancet, 379(9816), 608-609.
Meyer-Lindenberg, A. (2010). From maps to mechanisms through neuroimaging of schizophrenia. Nature, 468(7321), 194-202.
Moynihan, R., & Cassels, A. (2005). Selling sickness. Nation Books.
Ratcliffe, M. (2015). Experiences of depression. Oxford University Press.
Rose, N. (2019). Our psychiatric future. Polity.
Rosa, H. (2019). Resonance: A sociology of our relationship to the world. Polity Press.
Sadler, J. Z. (2005). Values and psychiatric diagnosis. Oxford University Press.
Szasz, T. S. (1961/1974). The myth of mental illness. Harper & Row.
Tedeschi, R. G., & Calhoun, L. G. (2004). Posttraumatic growth. Psychological Inquiry, 15(1), 1-18.
Wakefield, J. C. (1992). The concept of mental disorder. American Psychologist, 47(3), 373-388.
Zachar, P. (2014). A metaphysics of psychopathology. MIT Press.
Zachar, P., & Kendler, K. S. (2007). Psychiatric disorders: A conceptual taxonomy. American Journal of Psychiatry, 164(4), 557-565.